Como hemos visto con anterioridad, la cirugía del glaucoma no suele ser el primer paso para el tratamiento de la hipertensión ocular con daño del nervio óptico. Sin embargo, puede salvar la vista del paciente si otras opciones de tratamiento del glaucoma no funcionan. Por otra parte, los medicamentos hipotensores oculares pueden causar efectos secundarios y, en ocasiones, puede hacer falta un descenso tensional «inmediato». En estos casos, la cirugía del glaucoma es la opción más conveniente. Veamos en qué casos es recomendable la operación del glaucoma, los diferentes tipos de cirugía de que disponemos y en qué consisten los cuidados postoperatorios.
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¿CUÁNDO ESTÁ RECOMENDADA LA OPERACIÓN DEL GLAUCOMA?
Cuando aparecen efectos secundarios de los hipotensores oculares
Como hemos dicho, el tratamiento del glaucoma con hipotensores oculares puede causar efectos secundarios importantes en pacientes con patología cardíaca (producen enlentecimiento del latido cardíaco, bradicardia), o patología bronquial (estrechamiento bronquial o broncoespasmos), además de efectos locales oculares como: alergia, intolerancia o efectos cosméticos. En todos estos casos, la cirugía del glaucoma será la mejor opción.
Cuando el daño glaucomatoso es grave
Importantes estudios demostraron que, cuando el daño glaucomatoso es visible a nivel del campo visual, significa que un 30% de las fibras nerviosas oculares ya se han perdido. Si se sospecha un deterioro progresivo del nervio óptico o no se alcanza la presión intraocular objetivo, es importante no demorar la cirugía del glaucoma. Ya que, la operación del glaucoma, proporcionará un descenso tensional mas intenso que los otros tratamientos.
¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA DEL GLAUCOMA?
Todas las técnicas de cirugía del glaucoma se realizan normalmente bajo anestesia local, es decir, aplicando anestesia al globo ocular. Así pues, el paciente no experimenta ningún tipo de dolor durante la cirugía del glaucoma aunque está despierto y consciente. El anestesista proporciona también fármacos sedantes al paciente para que esté tranquilo.
Dra. Elena Milla
“Aproximadamente, entre la mitad y tres cuartas partes de las personas que se someten a una cirugía del glaucoma ya no necesitan medicamentos para mantener baja la presión intraocular”
TIPOS DE CIRUGÍA DEL GLAUCOMA
Cirugía filtrante de glaucoma
La cirugía filtrante de glaucoma es la técnica mas utilizada, tanto en su vertiente clásica (trabeculectomía), como en la actual y menos invasiva esclerectomía profunda no perforante (EpNp). En todas sus variantes, las técnicas filtrantes tienen el objetivo de crear un paso directo del líquido intraocular (humor acuoso, HA) desde el interior del ojo hacia el espacio subconjuntival – debajo de la conjuntiva (cubierta exterior del ojo) -. A fin de producir el drenaje del líquido intraocular para descomprimir el ojo y hacer descender la presión intraocular. El HA quedará almacenado en un reservorio llamado ampolla de filtración conjuntival. Posteriormente se irá reabsorbiendo de forma pasiva a través de las venas conjuntivales.
Cada paciente, según las características de su glaucoma y los aspectos anatómicos de su globo ocular, necesitará un tipo de cirugía filtrante de glaucoma u otro.
La trabeculectomía
En la trabeculectomía clásica se realiza una pequeña apertura a nivel de la parte anterior del ojo, produciendo una comunicación directa del espacio intraocular con el subconjuntival.
La esclerectomía profunda no perforante (EpNp)
En la EpNp, como su nombre indica, no se realiza un procedimiento penetrante al interior del ojo. Consiste en la extracción de una porción de tejido ocular, dejando intacta la parte mas profunda. Esta parte, de apenas unas micras de grosor, actúa de filtro; permitiendo la salida del líquido intraocular de manera mas controlada y progresiva que en la trabeculectomía clásica. Por lo tanto, la EpNp evita la descompresión brusca del globo ocular que podría ocasionar complicaciones como: hemorragia, hipotonía (excesiva disminución de la presión ocular) con disminución de agudeza visual, etc.
El Implante Express®
Un procedimiento intermedio es el implante Express®. Se trata de un fino conducto que se inserta en la parte anterior del ojo y permite el drenaje de HA desde el interior del ojo hacia el espacio subconjuntival.
CUIDADOS TRAS LA CIRUGÍA FILTRANTE DE GLAUCOMA Y POSTOPERATORIO
Una vez realizada la intervención, es de suma importancia vigilar en cada visita el aspecto y funcionamiento de la ampolla de filtración conjuntival creada. Y es que, la principal causa de fracaso de la cirugía filtrante de glaucoma es la fibrosis precoz de la ampolla de filtración. Esta fibrosis causa una resistencia a la salida del humor acuoso, con el consiguiente aumento de presión intraocular.
Por ello, si el oftalmólogo sospecha que la ampolla conjuntival se está comenzando a fibrosar, realizará una serie de maniobras postoperatorias. Bien tratamientos con láser, o bien inyecciónes subconjuntivales de sustancias anticicatriciales, a fin de prevenir la cicatrización de la ampolla de filtración y, por tanto, el fracaso de la cirugía. El primer mes de postoperatorio de la cirugía flitrante es de suma importancia. El paciente será monitorizado de cerca de fin de descartar cualquier signo de fallo precoz. A su vez, el paciente deberá realizar un tratamiento con gotas corticoideas oculares, a fin de balancear los fenómenos de inflamación y fibrosis conjuntival.
Si, por el contrario, la salida de líquido intraocular es excesiva en los días posteriores a la cirugía de filtrante, puede producirse una hipotonía ocular (presión intraocular excesivamente baja). La hipotonía ocular podría provocar otras complicaciones como hemorragia intraocular o visión alterada por la deformidad ocular y acúmulo de líquido en la mácula. En estos casos, el oftalmólogo realizará maniobras para limitar la salida en exceso de HA como, por ejemplo: añadir alguna sutura a la zona de drenaje, aplicar un vendaje ocular durante algunos días, realizar una inyección local de sangre autóloga (del mismo paciente) para producir un cierto grado de inflamación y fibrosis local, y así cerrar la fístula creada, etc.
Dispositivos de drenaje del humor acuoso
Los dispositivos de drenaje del humor acuoso se reservan para casos más avanzados de glaucoma, en los cuales haya fracasado una técnica de filtración previa o bien si, dadas las características del ojo, ésta no sea posible.
Estos dispositivos constan de un tubo, que se introduce en la parte anterior del ojo, por donde se produce el drenaje de humor acuoso. El líquido intraocular drena hacia el cuerpo del dispositivo y queda alojado por debajo del párpado superior, por lo que no es visible desde el exterior.
Tipos de dispositivos de drenaje del humor acuoso
Existen dos tipos de dispositivos de drenaje: valvulados y no valvulados. Los primeros poseen un sistema valvular que limita, en cierta medida, la salida de HA al alcanzarse un cierto nivel de presión intraocular. Los segundos no poseen este mecanismo, por lo que, al ser un “tubo abierto”, necesitan ser ocluidos durante las primeras semanas para evitar un “desagüe” brusco del ojo. Pasado un mes de la cirugía, pueden ser abiertos con seguridad ya que el cuerpo del dispositivo estará recubierto por tejido ocular que limitará la salida brusca y descontrolada de HA.
Los dispositivos valvulados son, por lo tanto, de mas fácil manejo ya que comienzan a funcionar inmediatamente. Sin embargo, los no valvulados, se han mostrado mas eficaces en diferentes estudios comparativos. Este tipo de dispositivos producen una mayor y mas sostenida disminución de la presión intraocular aunque requieren de más maniobras para evitar la hipotonía ocular.
Ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo
En este procedimiento no se realiza una intervención quirúrgica como tal, ya que no se realiza ninguna incisión en los tejidos oculares.
Consiste en la aplicación de una sonda de láser en toda la circunferencia del ojo por su parte externa, a fin de ablacionar (coagular) las estructuras oculares encargadas de la producción del líquido interno del ojo y disminuir la presión intraocular. La Ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo se realiza en casos de glaucoma avanzado en los que el resto de cirugías ha fracasado.
La complicación principal de la Ciclofotocoagulación transescleral con láser es el ocasionar una excesiva disminución de presión intraocular, conduciendo a una hipotonía ocular y una atrofia progresiva. Sin embargo, esta complicación ocurre de manera excepcional, sobretodo con los láseres de diodo modernos.
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Técnicas MIGS (Cirugía del glaucoma mínimamente invasiva)
La cirugía del glaucoma mínimamente invasiva o MIGS, por sus siglas en inglés, son un tipo de técnicas que han ido apareciendo en los últimos años. Consisten en la introducción intraocular de implantes de mucho menor tamaño que los empleados en los otros tipos de cirugía del glaucoma. Estos implantes van encaminados igualmente al drenaje del humor acuoso excesivo. Dada el pequeño tamaño de estos implantes, esta cirugía del glaucoma se caracteriza por su mínima invasividad en el interior del ojo y por su alto perfil de seguridad. Son cirugías que se realizan en menor tiempo que las convencionales y las complicaciones que pueden causar son, por lo general, de carácter leve. Ello hace que pierdan un poco de eficacia si se comparan con las técnicas quirúrgicas tradicionales descritas en los párrafos anteriores.
Sin embargo, hay diferentes tipos de implantes MIGS y, algunos de ellos, utilizados en los casos adecuados y según una depurada técnica, producen una disminución de presión intraocular muy comparable con las técnicas filtrantes.
Dada su menor invasividad, estas técnicas se están preconizando como tratamientos quirúrgicos más precoces que las técnicas quirúrgicas clásicas. Por este motivo, están permitiendo cambiar el paradigma actual de tratamiento del glaucoma, posibilitando la introducción de la cirugía en etapas mas iniciales de la patología glaucomatosa. Además, como ya hemos visto, el tratamiento médico del glaucoma no está exento de complicaciones. Por lo cual, la cirugía del glaucoma mínimamente invasiva es mas convenientes para el paciente, sobretodo porque es muy eficiente combinarla con una cirugía de la catarata, ya que causa muy poca inflamación postoperatoria, y permite una mas rápida recuperación visual.
CUIDADOS DESPUÉS DE LA OPERACIÓN DE GLAUCOMA
Después de la cirugía del glaucoma es importante guardar reposo durante aproximadamente una semana. Es importante no realizar movimientos bruscos con la cabeza, no coger peso y limitar los movimientos. Sin embargo, no es necesario guardar cama durante este período. La incorporación progresiva a la vida normal dependerá del tipo de cirugía del glaucoma que se haya realizado. Si el paciente ha sido intervenido mediante cirugía MIGS, podrá realizar mayor cantidad de actividades mas precozmente que con las otra técnicas. Por lo general, se recomienda no realizar actividades deportivas durante el primer mes postoperatorio.
Dra. Elena Milla
«Después de la cirugía del glaucoma es importante guardar reposo durante una semana. La incorporación progresiva a la vida normal dependerá del tipo de cirugía del glaucoma que se haya realizado»
Tras una cirugía del glaucoma, es normal que el ojo esté enrojecido, dolorido o lloroso. También puede verse un pequeño bulto donde se realizó la intervención. Este bulto, situado en la parte superior del ojo, corresponde a la ampolla de filtración realizada durante la cirugía y es completamente normal. Se recomienda no fatigar el ojo intentando leer durante los primeros días del postoperatorio. Es normal que haya visión borrosa y, además, es posible que la graduación del mismo se vea modificada tras la operación y que, al cabo de unas semanas, sea necesario un ajuste de las gafas.
También es posible que, tras una intervención de glaucoma, se vaya desarrollando progresivamente una catarata. Esto sucederá con mayor probabilidad cuanto más invasiva haya sido la técnica empleada.
«Tras una cirugía del glaucoma es posible que la graduación se vea modificada y que sea necesario un ajuste de las gafas. También es posible que se vaya desarrollando progresivamente una catarata»
Dra. Elena Milla
El paciente deberá utilizar colirios antiinflamatorios y antibióticos durante los primeros 2 a 3 meses de postoperatorio de la cirugía del glaucoma y en pauta descendente. El oftalmólogo modulará el tipo de tratamiento en función de la evolución de cada paciente.
